Кто в животике живет? Народные приметы. Почему острый живот при беременности

Даже у одной и той же женщины каждая новая беременность имеет отличия по сравнению с предыдущей. Индивидуальные особенности распространяются не только на самочувствие будущей мамы и нюансы вынашивания карапуза, но и на форму ее живота. Ранее, особенно до распространения такого метода диагностики как УЗИ, по форме живота пытались угадать пол будущего ребенка. Да и сейчас многие любят «предсказывать» кто родится — мальчик или девочка — именно по форме живота беременной. Существует ли взаимосвязь между формой живота и полом ребенка? Если у женщины острый живот при беременности, родится мальчик или девочка?

Формулировка «острый живот» при беременности может относиться не только к форме живота будущей мамы, но и характеризовать интенсивные боли с локализацией в животе. Появление данного синдрома требует незамедлительного обращения в медицинское учреждение — возможно, потребуется не только госпитализация, но и оперативное вмешательство.

Острые боли в животе во время вынашивания крохи могут вызвать:

• Заболевания органов брюшины:

1. Острый аппендицит. Чаще всего воспалительный процесс развивается во втором и третьем триместрах гестации — предрасполагающим фактором является повышенное давление со стороны внутренних органов. Диагностика заболевания затруднена по причине изменения локализации болей, а также невозможности применения стандартных приемов обследования.
2. Острое воспаление желчного пузыря, поджелудочной железы, возникновение камней в желчных протоках.
3. Обострение язвенного заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки.
4. Патологии кишечника (в т. ч. кишечная непроходимость). Нарушения функционирования кишечника проявляются чаще всего в период с 12 по 16 неделю, а также в преддверии родов — на 37-39 неделях.
5. В случае получения серьезных травм возможны повреждения и даже разрыв внутренних органов (селезенки, печени).

• Заболевания гинекологического профиля:

1. Если у женщины «в положении» обнаружены кистозные образования яичников, необходим постоянный мониторинг размеров образований. Крупные кисты опасны возможным перекрутом их ножек. Если беременная «перешагнула» во второй триместр, уже допускается оперативное вмешательство в связи с удалением образования. Если ситуация не угрожает жизни и нормальному течению беременности, удаление кисты производится сразу после родов.
2. Острая боль возникает также при разрыве кисты яичника. Ситуация требует срочного оперативного вмешательства.
3. Нарушение питания миоматозных узлов также может спровоцировать острые боли в животе.

• Нарушения течения беременности:

1. Преждевременная отслойка «детского места».
2. Низкое прикрепление плаценты.
3. Угроза разрыва матки или собственно разрыв.

• Патологии органов, расположенных за пределами брюшной полости.

Острый живот в период ожидания малыша нередко сопровождается не только болями, но и тошнотой, рвотой, вздутием живота, повышенным тонусом матки и брюшных мышц. Дифференциация болей в животе во время вынашивания крохи осложняется невозможностью полноценной пальпации оттесненных маткой органов, а также смещением органов брюшины.

Если боли не имеют выраженной интенсивности, но носят регулярный или повторяющийся характер, а также в случае появления резкой и сильной болезненности, настоятельно рекомендуется вызвать неотложную помощь. Ни в коем случае не прибегайте к самолечению или методам народной медицины.

Почему живот острый при беременности — что влияет на форму живота

Форма живота будущей мамы формируется под влиянием многих факторов — это и комплекция беременной, и размеры ее матки, а также положение малыша в утробе женщины. В результате выделяют такие формы живота, как: круглая, овальная, заостренная, асимметричная, выпуклая. Правильной с точки зрения акушерства и гинекологии считается овальная (эллипсовидная) форма живота с классическим вертикальным положением крохи головой вниз.

От чего зависит форма живота в период вынашивания крохи?

• Телосложение будущей мамы. У худощавых девушек, особенно имеющих узкий таз, чаще встречается выпуклый и заостренный живот. Крупные и высокие беременные нередко могут похвастаться небольшими и округлыми пузиками.
• Наличие жировой прослойки по передней брюшной стенке маскирует живот, делает его менее выразительным.
• Объем околоплодных вод. При маловодии живот маленький и аккуратный. Если у женщины избыточное количество амниотической жидкости, живот будет округлым и объемным.
• Количество малышей в утробе будущей мамы. При многоплодной беременности живот большего размера, нежели при вынашивании одного карапуза.
• Расположение ребенка. При продольном размещении крохи живот выступает меньше и имеет округлую или овальную форму. В то время как при поперечном или косом расположении малыша возможна ассиметрия живота.
• Состояние мышц брюшного пресса также влияет на размер и форму живота. Если у беременной слабые мышцы брюшины, нередко живот приобретает круглую, квадратную или грушевидную форму.
• Вес ребенка и количество набранных женщиной кило. Более крупному карапузу требуется и больший «домик».

Острый живот во время беременности более характерен девушкам с узким тазом. Также выпирающая форма живота отмечается при вынашивании нескольких малышей.

Острая форма живота при беременности

Народные приметы — вещь упрямая. Еще с древних времен, глядя на живот будущей мамы, люди предсказывали его жителя — сыночка или доченьку. Так, более округлый и крупный живот характерен больше для девочек. В то время как мальчики появляются из аккуратных и заостренных животиков. Конечно, медицинского обоснования данные выводы не имеют, но ради забавы можно и проверить такую точку зрения.

Острый живот при беременности мальчиком

Считается, что форма живота при беременности девочкой и мальчиком имеет кардинальные отличия. Если беременная ожидает появления сыночка, ее живот:

• не крупный;
• имеет аккуратную форму «огурчика»;
• немного заострен.

Если смотреть на будущую маму мальчика со стороны спины, даже на больших сроках беременности не видно, что женщина «в положении» — живот выдвигается вперед, не раздаваясь в области талии. Тенденцию к «мальчуковому» животу можно заметить уже с 20-й недели гестации. Если с ростом пузика острая форма живота сохраняется, вполне вероятно, что внутри действительно растет мальчик.

Острый живот при беременности девочкой

Вне зависимости от пола ребенка, которого вынашивает женщина, во время беременности в ее организме происходят колоссальные перестройки. В результате будущая мама меняется не только внутренне, но и внешне. Считается, что во время ожидании дочки, всю свою красоту женщина отдает своей девочке, поэтому беременная теряет свою привлекательность — возможно появление высыпаний, изменение состояния кожи, гиперпигментация, усиленный рост волос (особенно в нежелательных местах). Одним из факторов, негативно влияющих на внешний вид будущей мамы, является большой и бесформенный «беременный» живот. Народные приметы говорят, что наличие у женщины «в интересном положении» круглого, расплывшегося по бокам живота, скрывающего даже намеки на былую талию, указывает на рождение дочери.

Острый живот при беременности либо же живот, имеющий другую форму, говорит о том, что в скором времени женщина может родить ребенка, чей пол будет соответствовать форме животика, в котором он находится все время до своего рождения.

Определить пол ребенка по форме живота будущей матери довольно несложно. Беременные женщины, а также будущие отцы положительно относятся к такому способу определить, кого в скором времени следует ожидать семье. Хотя УЗИ является не менее эффективным способом узнать, кого следует ожидать в семье в ближайшее время, народные методы определения пола будущего ребенка тоже пользуются большой популярностью как среди беременных, для которых роды будут уже не первыми, так и для тех будущих мам, кто рожает впервые.

О чем говорит форма живота при беременности?

Для мальчика характерен аккуратный маленький низкий живот при беременности. Несмотря на то что женщина беременна, заметить ее округлый живот можно исключительно спереди. Если смотреть на будущую мать со спины, догадаться, что женщина находится в интересном положении, довольно сложно. Острый живот говорит о том, что в семье скоро появится мальчик, поэтому стоит готовить голубой конверт для выписки мамы с ребенком из родительного дома и оформлять комнату для малыша обоями с машинками.

Если беременность завершится рождением девочки, то живот внешним видом заметно отличается от предыдущего описания, так как выглядит значительно больше, нежели у тех женщин, которые ожидают мальчика. Для беременных женщин, ожидающих в скором времени рождение девочки, характерно наличие овального продолговатого животика. Живот в период беременности девочкой увеличивается не только вверх, но и в стороны. Из-за этого область талии у будущей матери становится значительно шире, нежели раньше. Обычно заметить, что женщина беременна, можно как раз-таки исключительно в том случае, когда будущая мать ждет рождение дочери.

Если же женщина не доверят таким способам определения пола ребенка и все равно желает сделать УЗИ, она может просто не придавать никакого значения форме своего живота. При этом будущая мать должна быть готова к тому, что окружающие ее люди будут ей твердить, ребенка какого пола ей следует ожидать в ближайшее время, так как определять пол малыша по форме живота матери умеют очень многие люди.

Доктора считают, что предугадать пол ребенка по форме живота не представляется возможным. Размер живота и его форма не имеет никакого отношения к полу плода, находящегося внутри. По всему миру было проведено множество различных исследований, на основе которых доктора сделали вывод, что форма живота не имеет ничего общего с полом будущего ребенка. Именно поэтому среди специалистов такой метод определения пола ребенка, как внимательный осмотр живота роженицы и определение его формы, поклонников не сыскал.

В то же время доказано, что на форму живота могут влиять физиологические особенности каждой роженицы в индивидуальном порядке. Если будущая мать обладает узким тазом, то живот, соответственно, в период беременности выступает немного вперед. В том случае, если у беременной женщины довольно широкие бедра, то живот расплывается в разные стороны и смотрится как неровный.

Форма может зависеть и от других факторов, которые становятся известными только на момент развития и течения беременности. К примеру, скорость увеличения веса у беременной женщины также вполне может оказать влияние на то, что живот впоследствии примет какую-либо определенную форму. Следует обратить внимание и на тот факт, что излишнее количество жира впоследствии не пропадет вместе с лишними кило, которые образуются из веса непосредственно самого плода и околоплодных вод. Оно отложится даже на талии молодой матери. И женщине будет не так легко от него избавиться по сравнению с тем, как было просто этот вес набрать.

Можно сделать вывод, что определение пола ребенка по форме живота будущей матери не настолько эффективный способ, как, к примеру, УЗИ.

Однако же, несмотря на то что практически все специалисты считают такой метод неэффективным, молодые матери все равно будут продолжать пытаться определить пол своего чада таким образом. Возможно, что случайное стечение обстоятельств позволит сделать это правильно.

Беременность: как определить пол ребенка другими способами

Если женщина наблюдает у себя тошноту исключительно утром, то, скорее всего, у нее родится девочка. Если же приступы тошноты преследуют женщину на протяжении всего дня, ей пора покупать синий конверт для выписки из родительного дома, ведь в скором времени у нее родится мальчик.

Если волосяной покров на ногах стал расти заметно быстрее, стоит ожидать рождения мальчика. Для беременных женщин, у которых волосы на ногах стали расти намного медленнее, будет наверняка интересно узнать, что это связано с рождением в скором времени девочки.

Если во время беременности слегка расплылся нос, не стоит огорчаться, глядя на себя в зеркало. В скором времени у беременной женщины родится сын, а нос впоследствии станет таким же, как и был раньше.

Девочки любят сладости и фрукты. А мальчишки отдают больше предпочтение мясным и сытным блюдам.

Для того чтобы определить пол будущего малыша, женщине достаточно немного понаблюдать за тем, чего ей больше всего хочется употребить в пищу. Если это сладости — в скором времени на свет появится красавица-дочка.

Если беременная женщина и дня не может прожить без того, чтобы не съесть кусочек жирного мяса, в скором времени ей стоит ожидать рождения на свет будущего любимца всей семьи — сыночка.

Для определения пола будущего ребенка роженице следует внимательно изучить свой живот. Живот при беременности мальчиком, если верить народной мудрости, внешне будет очень сильно отличаться и выглядеть иначе, чем живот при беременности девочкой. Если беременная женщина замечает, что на нем появилось несколько лишних волосинок, в скором времени у пары родится мальчик. Женщине, у которой во время процесса вынашивания ребенка на животе появилась пигментация, не стоит волноваться. Это всего лишь явный знак, что вскоре у нее родится доченька.

Дополнительные моменты

От сердцебиения беременной женщины, согласно народным поверьям, также зависит, кто у нее родится уже через 9 месяцев. Если сердце бьется быстро, значит, что у молодой матери родится девочка. Мальчик родится, если сердцебиение медленней, чем это было до беременности.

Настроение женщины во время беременности может сказать о многом. Обычно те представительницы прекрасного пола, которые в скором времени родят девочку, не отличаются хорошим настроением. Их все время что-то беспокоит, что-то раздражает и все не нравится.

В отличие от капризных девочек, мальчики в животе у своих мам ведут себя спокойнее и сдержаннее. Женщину, находящуюся в интересном положении, ничего не беспокоит. Она не волнуется по любому поводу, полностью довольна своим теперешним состоянием.

Согласно народным приметам, без особого труда можно определить пол ребенка, отталкиваясь того, в каком боку женщина впервые услышала шевеление ребенка. Если это произошло с правой стороны, следует ожидать рождения мальчика. В случае, если шевеление было с левой стороны, женщина в скором времени станет мамой очаровательной дочки.

Если удар, наносимый ребенком, расположен в область печени, значит, что у будущей матери родится девочка. Если удары постоянно приходятся на область мочевого пузыря, значит, что женщина родит мальчика. Конечно, таким способом определить пол малыша довольно сложно, так как удары могут быть слишком разнообразными и попадать в разные места. Женщина элементарно не успевает запомнить, куда приходится каждый из них, чтобы впоследствии сделать верное предсказание.

О состоянии будущей мамы и плода могут сказать не только анализы и УЗИ, но и форма живота. В каждый период беременности врач фиксирует его окружность, а также осматривает и придает значение особенностям его формы. Что может сказать форма живота специалисту и можно ли по этому признаку определить пол ребенка?

Какой формы должен быть живот при беременности?

Примерно с середины второго триместра у женщины заметно увеличивается животик, и с этого времени его осмотру врач уделяет особое внимание. Поскольку существует множество нюансов, от которых зависит форма живота, нормы в этом вопросе не существует, но есть признаки, по которым можно определить, нормально ли развивается и располагается плод в материнской утробе.

Плод в утробе занимает положение, в котором ему удобно, и продолжает расти. Вместе с тем растет и животик будущей мамы. Округление форм происходит от лонного сплетения. Поначалу объем появляется в нижней части живота, ниже пупка, но чем ближе к родам, тем выше поднимается "выпирание". К третьему триместру выпирание достигает высоты солнечного сплетения.

Что же касается формы, аналогию с правильным кругом проводить не стоит. Форма живота может быть не только округлой, но и заостренной, грушевидной, овальной, а также квадратной, неправильной и даже ассиметричной. Неправильная и странная форма тоже допустима.

"Идеальной" в акушерстве считается форма живота, напоминающая вертикально расположенное яйцо. Это означает, что ребенок расположен в матке головкой вниз, т.е. самым удобным образом для легких родов. Однако если живот имеет форму поперечного овала, это не страшно, поскольку очень часто ребенок принимает правильное положение на поздних сроках, незадолго до родов.

Иными словами, любая форма живота считается нормальной, если все показатели и анализы при этом соответствуют норме. Не стоит беспокоиться и переживать понапрасну, если врач выносит вердикт о благоприятном течении беременности.

Что влияет на форму живота беременной?

На форму живота беременной влияет много факторов.

Первый — это комплекция женщины . Обычно женщина, склонная к полноте или имеющая лишний вес, обладает слабым тонусом мышц брюшного пресса. У полных девушек невысокого роста живот, как правило, имеет правильную круглую форму, реже — квадратную и грушевидную, поскольку талия "расплывается".

Если плод крупный, живот, скорее всего, тоже будет округлым. При маленьком весе плода и матери живот часто заостренный, очень аккуратный и миниатюрный. Аналогичная ситуация будет и в том случае, если мама обладает крупным телосложением, но при этом высокая.

У совсем худеньких женщин с узким тазом животик тоже обычно миниатюрный, однако на фоне стройной фигуры он кажется крупным.

Положение ребенка в утробе матери больше всего влияет на форму живота. Какую бы фигуру не имела мама, вытянутость живота в горизонтальном или вертикальном направлении, а также ассиметричность зависят именно от того, какую позу принял малыш в матке. Если малыш расположен правильно, живот вытянут сверху вниз. Горизонтальный овал — признак поперечного положения ребенка. Если живот имеет неправильную, ассиметричную форму, речь идет о косом предлежании плода.

Не столько форма, сколько размер живота зависит от объема амниотической жидкости, или околоплодных вод. Форма правильного шара — признак многоводия, а заостренная сигнализирует о малом количестве околоплодных вод.

Если количество плодов в утробе — два и более, у женщины часто выделяется большой и заостренный живот. Также акушеры отмечают еще одну закономерность: при первой беременности, если она вдруг оказалась многоплодной, острота обычно направлена вверх, а при второй и последующих — остротой вниз.

При определении формы и размера живота часто наблюдается удивительный парадокс: чем выше и крупнее женщина, тем аккуратнее и скромнее выглядит пузико, и наоборот.

Подытожить зависимость анатомических и физиологических особенностей женщины и формы живота можно так:

• Чем более натренированы мышцы пресса, тем живот меньше;
• Если мышцы живота ослаблены, он достигнет внушительных размеров;
• Чем крупнее плод, тем больше живот;
• При многоплодии живот быстро растет и становится очень большим;
• Чем больше околоплодных вод, тем больше живот;
• Форма живота может зависеть от врожденной анатомии матки;
• Наибольшую роль играет расположение ребенка в утробе, но со временем оно может меняться;
• Чем короче у женщины верхняя часть тела, тем шире живот;
• Чем выше женщина, тем аккуратнее выглядит живот.

Как по форме живота определить пол ребенка:

Сразу стоит сказать, что определить пол ребенка по форме живота невозможно: с точки зрения акушерства это никак научно не обосновано. Подобным способом пытались определить пол малыша наши прабабушки, когда медицина еще не давала такую возможность. Их выводы были основаны на многолетних наблюдениях, поэтому брать или не брать их в расчет — личное дело каждой роженицы.

- мальчик

Существует мнение, согласно которому, заостренный и низкий живот — признак того, что женщина ждет сына. Низкий живот означает, что самая выпирающая его часть расположена в области бедер и как бы направлена вниз.

Еще одно наблюдение: если к вам спиной встанет будущая мама мальчика, живот не будет выпирать, т.е. со спины беременность будет определить невозможно.

- девочка

Если женщина ждет девочку, ее живот часто имеет округлую и широкую форму, очень мягкие и плавные очертания.

В ожидании дочери женщина может иметь овальный, даже чуть продолговатый живот.

Беременность при этом будет заметна и сзади, и спереди. Также считается, что, если женщина станет мамой девочки, вся ее фигура меняется, становится более плавной, округлой, женственной.

Какие изменения формы живота могут говорить о проблемах?

По одной только форме животика определить патологию или проблемы с течением беременности невозможно: можно лишь сделать ряд предположений, которые нужно будет проверить с помощью более научных и достоверных методов.

Круглый или квадратный живот — признак не только крупного плода и слабых мышц пресса. В некоторых случаях широкий живот может свидетельствовать о многоводии. При подозрении на чрезмерное количество амниотической жидкости врач проводит дополнительное обследование. Обычно диагностика требуется в том случае, если при замерах объема пузика, которые проводятся каждые 2 недели, начиная с 20-ой, определяется слишком быстрый темп роста.

Миниатюрный живот не всегда говорит о небольшом размере плода. Иногда после наблюдения и обследования обнаруживается маловодие.

Если вдруг живот был вытянут вертикально, но потом вдруг стал косым или горизонтально овальным, скорее всего, ребенок изменил положение. Именно такое изменение говорит о том, что ребенок расположился поперечно. Если же, напротив, живот был вытянут слева направо, но вскоре приобрел форму вертикального яйца, значит, поводов для тревоги нет. Это часто происходит на последних неделях беременности, когда ребенок принимает правильное, более удобное расположение для выхода из утробы.

Отдельного внимания заслуживает ситуация, когда живот резко изменил очертания, и фигура роженицы изменилась буквально за одну ночь. Если такое произошло, особенно в сопровождении боли и дискомфорта, женщина должна сразу же обратиться к врачу.

Не меньшую тревогу может вызвать ситуация, когда живот перестал расти. В данном случае гинеколог отправит женщину на УЗИ, чтобы удостовериться, что не наступила замершая беременность.

Если вдруг аккуратная и ровная форма живота сменилась косой, одна часть выпирает больше другой, необходимо произвести все замеры ребенка, чтобы исключить патологии. Так, если слишком быстро увеличивается окружность головы, можно заподозрить гидроцефалию.

При изменениях формы и несоответствии размеров пузика сроку диагностику проводит врач-гинеколог совместно с генетиком. Подробное обследование помогает установить причины патологии и, если нужно, диагностировать задержку внутриутробного развития, хромосомные аномалии, гипотрофию.

Поскольку каждая женщина обладает индивидуальными особенностями анатомии и физиологии, форма живота при беременности может быть совершенно неожиданной и далекой от идеала. На основании этого признака нельзя делать вывод о проблемах развития плода, особенно самостоятельно. Врач акушер-гинеколог при плановом осмотре обязательно отправит на диагностику, если выявит отклонение от нормы.

Специально для - Ксения Дахно

Проблема «острого живота» во время беременности - одна из сложных пограничных акушерско-хирургических проблем. Ее причины отражены в табл. 37. При беременности увеличенная матка смещает органы брюшной полости, что нарушает их функцию и обусловливает атипичное клиническое течение многих острых заболеваний. Кроме того, акушер, хорошо разбирающийся в физиологических изменениях во время беременности и акушерских осложнениях, может не поставить диагноза острого хирургического заболевания; напротив, хирург часто принимает обнаруженные им симптомы за проявления беременности. Эти факторы нередко приводят к диагностическим ошибкам, а следовательно, и к потенциально опасному промедлению в активном хирургическом лечении острого хирургического заболевания.

Хирургические вмешательства, кроме кесарева сечения, производятся в 0,2-2,2% всех беременностей.

Проблема «острого живота»

Таблица 37

Хирургические причины «острого живота» во время беременности

Диагностика заболеваний брюшной полости

Очень важен для диагностики хирургической патологии при беременности тщательный сбор анамнеза. Важно также точно знать срок беременности (наиболее безопасен для хирургического вмешательства II триместр беременности).

Пациенткам с «острым животом» показано тщательное обследование акушера-гинеколога для исключения акушерско-гинекологической патологии. Количество абдоминальных исследований должно быть минимально возможным для установки диагноза, чтобы не провоцировать повышение тонуса матки.

Ранняя и точная диагностика заболеваний брюшной полости у беременных осложняется следующими факторами:

Измененные анатомические взаимоотношения;

Затрудненная пальпация органов брюшной полости;

Стертые клинические симптомы;

Симптомы, сходные с обычным дискомфортом беременности;

Сложности дифференциальной диагностики хирургической и акушерской патологии.

Боль

Боль - это основной симптом «острого живота» при беременности. По локализации боли можно предположить причину «острого живота». Генерализованная боль порой обусловлена перитонитом вследствие кровотечения, воспалительной экссудации или наличия кишечного содержимого в животе. Боль, локализованная в нижних отделах живота центрально, нередко связана с повышением тонуса матки, по латеральным нижним отделам живота - с перекрутом, разрывом капсулы новообразования (кисты или опухоли) яичника. Патология нисходящей или

сигмовидной кишки с локализацией боли в нижнем левом квадранте живота встречается редко из-за относительно молодого возраста пациенток. Боль в среднем отделе живота на ранних сроках беременности может быть связана с кишечником, боль в верхних отделах - с патологией печени, селезенки, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.

Другие симптомы

После I триместра беременности боль в животе, сочетающаеся с тошнотой и рвотой, обычно вызвано патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Частый симптом острой хирургической патологии при беременности - диарея (за исключением случаев неспецифического язвенного колита).

Потеря сознания с болью и симптомами раздражения брюшины может указывать на острое хирургическое заболевание брюшной полости с разрывом органа и кровотечением. Температура свыше 38 °С свидетельствует об инфекции, локализация которой уточняется другими клиническими симптомами.

Лабораторная диагностика

Результаты лабораторных тестов, применяемых для диагностики хирургического заболевания, при беременности оцениваются иначе, чем обычно. Диагностическое значение имеет повышение уровня лейкоцитов свыше 12500 в любом триместре беременности, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Риск для плода

Потенциальный риск для плода должен быть сведен к минимуму - риск из-за материнского заболевания (рис. 107), анестезии, воздействия лекарственных препаратов, диагностического рентгеновского облучения и хирургического вмешательства.

В настоящее время наркоз достаточно безопасен во время беременности, однако может повышать частоту самопроизвольных абортов, особенно в I триместре.

Применение анальгетиков в послеоперационном периоде в целом не дает выраженных побочных эффектов. Аспирин следует применять только короткое время, избегать его длительного применения или больших доз. У беременных допустимо использовать антибиотики трех

групп - цефалоспорины, пенициллины, макролиды, не рекомендуются сульфаниламиды и аминогликозиды, категорически противопоказаны тетрациклины.

Рис. 107. Риск развития осложнений беременности при острых заболеваниях брюшной полости

Рентгеновское облучение проводится беременным только в том случае, если риск недиагностированной хирургической патологии превышает риск облучения плода (в основном речь идет о подозрении на кишечную непроходимость).

Гипоксия плода - основная опасность для него при хирургическом вмешательстве у матери. Поэтому в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде необходимо мониторировать р0 2 матери, сатурацию кислородом ее крови. Обязательно предупреждение компрессии нижней полой вены в положении на спине. Лучшей оксигенации плода также способствуют оксигенотерапия и восполнение ОЦК, падение АД матери может непосредственно приводить к гипоксии плода. Выраженное снижение маточно-плацентарного кровотока вследствие прямой вазоконстрикции и увеличения тонуса матки наблюдается при применении вазопрессорных препаратов, особенно препаратов с α -адренергической активностью, поэтому их следует избегать. Для диагностики гипоксии плода при хирургических вмешательствах на поздних сроках беременности показан КТГ-мониторинг и допплерометрия до операции и в послеоперационном периоде.

Тяжесть воспалительного процесса вследствие хирургического заболевания в большей степени влияет на исход беременности, чем непосредственно хирургическое вмешательство. Частота преждевременных родов возрастает при тяжелых хирургических осложнениях, особенно при перитоните.

Принципы хирургических вмешательств

При клинике «острого живота» показано немедленное хирургическое вмешательство, задержка в диагностике и проведении операции - основной фактор, приводящий к росту осложнений у матери и перинатальным потерям.

Если операция не экстренная и может быть отложена, лучше отложить хирургическое вмешательство до II триместра или послеродового периода.

При подострых ситуациях решение об оперативном вмешательстве следует принимать осторожно.

Предоперационная подготовка включает адекватную гидратацию, наличие препаратов крови и соответствующую премедикацию, не уменьшающую оксигенацию крови матери и плода.

Необходимо обеспечение адекватной анестезии.

Нужно предупреждать материнскую гипотензию (избегать положения на спине).

Следует избегать излишних манипуляций на беременной матке.

При отсутствии акушерских показаний к проведению операции кесарева сечения не следует производить кесарево сечение вместе с хирургическим вмешательством.

Послеоперационный уход зависит от срока беременности и произведенной операции. В конце беременности тщательный мониторинг сердцебиения плода, предпочтительнее КТГ с одновременной регистрацией сердцебиения плода и тонуса матки, позволяет вовремя диагностировать гипоксию плода и угрозу преждевременных родов. Следует избегать чрезмерного применения седативных препаратов, гипергидратации и своевременно проводить коррекцию электролитных нарушений.

Аппендицит

Острый аппендицит - самая частая хирургическая патология при беременности (рис. 108). Частота его составляет 0,4-1,4 на 1000 бере-

менностей. Частота аппендэктомии в среднем 1 на 1000 беременностей, диагноз аппендицита, по зарубежным данным, интраоперационно подтверждается у 65%, т.е. около 1 на 1500 беременностей, что диктует необходимость тщательной ревизии брюшной полости при обнаружении неизмененного аппендикса.

Рис. 108. Частота острого аппендицита в зависимости от срока беременности

Деструктивные формы наблюдаются при беременности в 2-3 раза чаще, чем у небеременных, что связано с поздней диагностикой и операцией. Материнская и перинатальная заболеваемость и смертность намного выше, если аппендицит осложняется перитонитом.

Клинические симптомы

Беременность затрудняет диагностику аппендицита по следующим причинам.

1. Анорексия, тошнота, рвота расцениваются как признаки беременности, а не аппендицита.

2. Аппендикс по мере увеличения срока беременности поднимается кверху, что приводит к изменению локализации болевого синдрома.

3. Умеренный лейкоцитоз всегда отмечается при нормальной беременности.

Особенно затруднителен дифференциальный диагноз острого аппендицита с такими заболеваниями, как острый пиелонефрит, почечная колика, отслойка плаценты, нарушение питания миоматозного узла.

У беременной женщины, особенно на поздних сроках беременности, может не отмечаться симптомов, считающихся «типичными» для небеременных. Практически всегда присутствует болевой синдром в правом нижнем или среднем квадранте живота, но при беременности он иногда расценивается как растяжение круглых связок или инфекция мочевыводящих путей. При беременности происходит смещение червеобразного отростка кверху и кнаружи. После I триместра беременности отросток существенно смещается от точки Мак-Бурнея с горизонтальной ротацией его основания. Такая ротация продолжается до 8-го месяца беременности, когда более 90% аппендиксов располагается выше подвздошного гребня и 80% ротировано кпереди к правому подреберью. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что вызывает застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной флоры, а также гормональные сдвиги, приводящие к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

Наиболее постоянным клиническим симптомом у беременных с аппендицитом является боль в правых отделах живота, хотя боль и локализуется чаще атипично. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены тем меньше, чем больше срок беременности. Тошнота, рвота, анорексия - как и у небеременных. В начале заболевания температура и частота пульса относительно нормальные. Высокая лихорадка для заболевания не характерна, у 25% беременных с аппендицитом температура нормальная. Для установления диагноза показана диагностическая лапароскопия, особенно на ранних сроках беременности.

В связи с атипичной клинической картиной время от начала заболевания до оперативного лечения почти у 80% пациенток превышает 12 ч, а у каждой четвертой - более суток (рис. 109), что способствует увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита.

По мере увеличения срока беременности слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота деструктивных форм (рис. 110) и разлитого гнойного перитонита.

Клинический анализ историй болезни беременных с острым аппендицитом, проведенный сотрудниками кафедры, показал высокую частоту деструктивных форм острого аппендицита у беременных.

Все беременные с острым аппендицитом жалуются на боли в животе, и у всех отмечается локальная болезненность. Тошнота и рвота в

I триместре не имеют большой диагностической ценности, так как нередко это проявления раннего токсикоза беременности. Во II и III триместрах, как правило, проявлений токсикоза не бывает, и эти симптомы приобретают большее значение в диагностике острого аппендицита, встречаясь соответственно: тошнота - почти в 70%, рвота - примерно в 50% случаев. Жидкий стул может появлятся у 20% больных. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отмечаются преимущественно в I триместре (до 75%), а после выхо-

Рис. 109. Время от начала заболевания до операции аппендэктомии у беременных

Рис. 110. Частота встречаемости различных форм острого аппендицита в зависимости от срока беременности

да матки из малого таза во II триместре - у 30-50%, в III триместре - только у 28% больных. В диагностике острого аппендицита большое значение имеют симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно во второй половине беременности. Довольно часто можно видеть усиление болезненности при смещении матки в сторону локализации аппендикса (симптом Брендо). Температурная реакция возникает лишь у половины пациенток, также как и лейкоцитоз более 12 000. Но почти у всех больных имеет место тахикардия до 100 ударов в минуту (табл. 38).

Таблица 38

Клинические симптомы острого аппендицита у беременных в зависимости от срока беременности

Лабораторные признаки

Диагноз в основном устанавливается клинически. Относительный лейкоцитоз беременности (норма до 12 500) затрудняет диагностику инфекции. У 75% наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи может быть пиурия (у 20%) и микрогематурия вследствие перехода воспалительного процесса на парауретральную клетчат-

ку, тесной связи между аппендиксом и мочеточником (обычно при ретроцекальном расположении отростка), что иногда затрудняет дифференциальный диагноз аппендицита и пиелонефрита.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими патологиями:

Разрыв кисты желтого тела;

Перекрут ножки опухоли яичника;

Внематочная беременность;

Отслойка плаценты;

Преждевременные роды;

Растяжение круглых связок;

Хориоамнионит;

Нарушение питания миоматозного узла;

Сальпингит;

Пиелонефрит;

Холангит;

Мезентериальный аденит;

Новообразования;

Дивертикулит;

Дивертикул Меккеля.

Лечение

Существует утверждение, что «смерть от аппендицита - это смерть от промедления» (рис. 111). Лечение неосложненного аппендицита при беременности - аппендэктомия.

Обезболивание

Оптимальным методом обезболивания является эпидуральная анестезия. В отдельных случаях при необходимости искусственной вентиляции используют эндотрахеальный наркоз. Предполагаемые технические трудности во время аппендэктомии, страх больной перед операцией должны склонить хирурга к выбору общего обезболивания.

Оперативный доступ

В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в I триместре беременности пользуются доступом Волковича-Дьяконова. Во II и III триместрах этот доступ не всегда достаточен, поэтому пользуют-

Рис. 111. Хирургическое лечение аппендицита

ся его модификацией по принципу - чем больше срок беременности, тем выше разрез. Последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. При сомнении в диагнозе и разлитом перитоните показана нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время многие авторы рекомендуют производить нижнесрединную лапаротомию, обеспечивающую возможность тщательной ревизии органов брюшной полости, учитывая, что правильность предоперационного диагноза острого аппендицита у беременных составляет 60-80%. Использовать лапароскопию возможно лишь до 16-17 нед беременности.

Активная лечебная тактика в отношении беременных позволяет закончить операцию зашиванием брюшной полости наглухо. При необходимости дренирования дренажи выводятся трансабдоминально, к куполу слепой кишки можно подводить микроирригаторы для последующего введения антибиотиков в брюшную полость. При деструктивных формах, перитоните, формировании абсцесса показано внутривенное введение антибиотиков.

Влияние на исход беременности

Аппендицит увеличивает вероятность выкидыша или преждевременных родов, особенно при перитоните.

Причины возникновения угрозы прерывания беременности при развитии острого аппендицита 15%.

Инфицирование матки контактным путем - по брюшине, через фимбриальный конец маточных труб.

Гнойные метастазы из червеобразного отростка в плаценту, оболочки, в стенку матки.

Действие альфа-фосфолипазной системы некоторых бактерий, специфическая активность которой намного выше активности фосфолипазы хориона, амниона, децидуальных оболочек.

Повышение внутриутробного давления.

Рефлекторная передача раздражения с брюшины отростка на брюшину, покрывающую матку.

Формирование спаек, способствующих преждевременным сокращениям матки.

С целью профилактики преждевременного прерывания беременности проводятся общепринятые мероприятия - постельный режим, спазмолитики, токолиз сульфатом магния, витамин Е. Токолитическая терапия не нужна при неосложненном аппендиците, но при тяжелых формах обычно она требуется (токолиз сульфатом магния). Если в конце III триместра вскоре после операции развивается родовая деятельность, то тормозить ее не следует.

Недиагностированный аппендицит часто приводит к развитию родовой деятельности. Большая матка нередко способствует локальному отграничению инфекции, однако после родоразрешения, когда матка резко уменьшается, гной выходит в брюшную полость. В таких случаях картина «острого живота» резко развивается через несколько часов после родов. В других случаях, когда аппендицит начинает развиваться уже в послеродовом периоде, он обычно редко приводит к перитониту.

Прогноз

Материнская летальность минимальна, перинатальные потери связаны с преждевременными родами или с разлитым перитонитом и сепсисом, т.е. с тяжестью аппендицита, а не с хирургическим вмешательством. Репродуктивные потери - около 15%, частота прерывания беременности выше, если оперативное вмешательство производится после 23 нед (репродуктивные потери 22%).

Перитонит при аппендиците

Летальность при разлитом перитоните, по данным различных авторов, составляет 23-55% для матери, 40-92% для плода, наибольшая летальность - в III триместре беременности. Это обусловлено рядом причин, среди которых главное место занимают снижение пластических свойств брюшины при беременности, оттеснение кверху сальника и других брюшинных образований, наличие огромной полнокровной всасывающей поверхности матки, вследствие чего интоксикация более бурная, чем вне беременности.

Неблагополучные результаты лечения (рис. 112) разлитого гнойного перитонита у беременных вызваны прежде всего снижением иммунитета, характерным для беременности, возрастанием всасывания токсинов в связи с увеличнием поверхности беременной матки, усилением кровоснабжения органов малого таза, смещением вверх большого сальника, снижением его антибактериальной активности и другими изменениями в организме беременной, приводящими к ухудшению противомикробной защиты. В связи с этим для купирования разлитого гнойного перитонита, кроме удаления аппендикса и санации брюшной полости, как правило, показано прерывание беременности. Алгоритм лечения в I триместре: после нижнесрединного разреза - инструментальное опорожнение матки через влагалище, аппендэктомия, санация

Рис. 112. Лечение перитонита

брюшной полости. При кесаревом сечении в поздние сроки в условиях гнойного процесса рекомендуется экстирпация матки с маточными трубами, санация и дренирование брюшной полости. Попытка сохранения беременности после аппендэктомии и санации брюшной полости может способствовать появлению межкишечных абсцессов, развитию септического состояния и летальному исходу, как и сохранение инфицированной во время кесарева сечения матки.

Холецистит и холелитиаз

Болезни желчного пузыря - вторая по частоте хирургическая патология при беременности (1-6 на 10 тыс. беременностей). Как минимум 3,5% беременных женщин имеют камни в желчном пузыре. Частота острого холецистита, требующего хирургического вмешательства во время беременности, составляет от 1 на 6,5 тыс. до 1 на 25 тыс. беременностей.

Факторы риска развития болезней желчного пузыря у беременных:

Паритет;

Прием оральных контрацептивов в анамнезе (в два раза увеличивает риск формирования болезней желчного пузыря);

Повышение литогенных свойств желчи;

Изменение моторики желчевыводящих путей, стаз желчи;

Во II и III триместрах - увеличение объема желчного пузыря почти в два раза, снижение его способности к опорожнению.

Клинические признаки

Такие же как у небеременных, но анатомические изменения, связанные с беременностью, затрудняют диагностику:

Анорексия;

Тошнота, рвота;

Субфебрилитет;

Боль в правом верхнем квадранте живота.

Печень и диафрагма располагаются выше, желчный пузырь выше правой реберной дуги, в правом верхнем квадранте может располагаться и аппендикс. Холецистит нередко сопровождается болью в эпигастрии, правой подлопаточной области и даже в левом верхнем квадранте живота или левом нижнем. Приступы боли - обычно после еды, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Возможны тошнота, рвота, повышение температуры, напряжение мышц в правом верхнем квадранте. Желчный пузырь у беременных обычно недоступен пальпации.

Лабораторные признаки:

Лейкоцитоз со сдвигом влево;

Возможно повышение концентрации печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза), билирубина, хотя более характерен относительно нормальный уровень ACT, АЛТ и несколько повышенный - щелочной фосфатазы (у беременных повышен за счет синтеза щелочной фосфатазы плацентой) и билирубина.

УЗИ: камни в желчном пузыре (отсутствуют у 10%), изменения стенки пузыря.

Дифференциальный диагноз:

Аппендицит;

Панкреатит;

Преэклампсия.

Лечение

Вначале рекомендуется консервативное лечение холецистита (рис. 113) при беременности, особенно в I триместре, ибо хирургическое вмешательство на этом сроке может сопровождаться выкидышем. Беременным с выраженной клинической симптоматикой, повторными госпитализациями и сопутствующим панкреатитом показано хирургическое лечение, тогда прогноз для дальнейшего развития беременности обычно благоприятный. В последние годы для большинства пациенток методом выбора считается лапароскопическая холецистэктомия. Оптимальный срок для проведения хирургического вмешательства при холецистите (рис. 114) - II триместр.

Острый панкреатит

Острый панкреатит занимает третье место по частоте среди острой хирургической патологии у беременных. Частота его - от 1:3 тыс. до 1:12 тыс. беременностей, однако материнская смертность высокая - 3,4%, перинатальная смертность 11%, что указывает на важность своевременной диагностики этого заболевания.

Причина панкреатита - наличие активированных пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Наиболее часто (как и у небеременных) панкреатит вызван холелитиазом.

Рис. 113. Консервативное лечение холецистита

Рис. 114. Хирургическое лечение холецистита

Этиологические факторы острого панкреатита:

Желчнокаменная болезнь;

Гипертриглицеридемия (например, наследственный дефект липопротеинлипазы);

Воздействие лекарственных препаратов (тетрациклины, тиазидовые диуретики, эстрогены);

Семейный панкреатит;

Структурные аномалии поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки;

Инфекции;

Тяжелая травма живота;

Сосудистая патология;

Гестационная гипертензия;

Алкоголизм.

Предрасполагающие моменты к возникновению острого панкреатита у беременных:

Стаз желчи и атония желчного пузыря вследствие действия прогестерона;

Некоторое повышение уровня ферментов (амилазы, липазы, кислых протаминаз) во второй половине беременности в результате активизации функций поджелудочной железы;

Повышение содержания липидов в крови;

Повышение внутрибрюшного давления во второй половине беременности, приводящее к повышению интрадуоденального давления и интрадуктальному стазу в вирсунговом протоке и желчных путях;

Идентичность механизма, вызывающего сокращения гладкой мускулатуры матки и спазм сфинктеров протоков, выводящих желчь и сок поджелудочной железы;

Постоянно имеющийся метаболический фон за счет нарушений минерального обмена, особенно при гестозах.

Клинические симптомы

Сильная боль в эпигастрии, опоясывающая, острая или постепенно нарастающая;

Тошнота, рвота;

Субфебрилитет, тахикардия;

Ортостатическая гипотензия;

Напряжение мышц.

Лабораторные данные

При определении диастазы (амилазы) сыворотки она в несколько раз превышает верхнюю границу нормы, однако через 48-72 ч от начала острого процесса может вернуться к нормальным значениям, несмотря на продолжающуюся клинику панкреатита; уровень амилазы не коррелирует с тяжестью заболевания. Обычно диагностируется увеличение липазы сыворотки.

Традиционные методы обследования поджелудочной железы (панкреатическое зондирование, ангиография, ретроградная панкреатогра-

фия) у беременных неприменимы. Единственным возможным инструментальным диагностическим методом, который следует использовать при подозрении на панкреатит, является УЗИ. Метод позволяет выявить осложнения панкреатита - жидкость в брюшной полости, абсцесс, перипанкреатическую гематому, образование псевдокист; провести диагностику холелитиаза и дифференцировать его с другой хирургической патологией. При сроке беременности до 30 нед УЗИ железы не представляет технических трудностей, однако в более поздние сроки ее визуализации может помешать матка; доступным для осмотра остается только тело железы.

Дифференциальный диагноз:

Токсикоз первой половины беременности;

Преэклампсия;

Прервавшаяся эктопическая беременность (часто с повышением уровня амилазы сыворотки);

Прободение язвы желудка;

Острый холецистит;

Разрыв селезенки;

Абсцесс печени;

Перинефральный абсцесс.

Осложнения

Хотя и у беременных могут наблюдаться обычные осложнения панкреатита, повышенной предрасположенности к ним во время беременности не отмечается. К острым осложнениям относятся геморрагический панкреатит с тяжелой гипотензией и гипокальциемией, респираторный дистресс-синдром, панкреатический асцит, образование абсцесса, липонекроз.

Острый панкреатит у беременной приводит к гипоксии плода вследствие трансплацентарного перехода панкреатических ферментов, гипокальциемии и водно-электролитных нарушений у матери.

Основные принципы лечения

Консервативная терапия

1. Инфузионная терапия.

2. Прекращение энтерального питания.

3. Назогастральный зонд для удаления желудочного содержимого.

4. Анальгетики, спазмолитики парентерально.

5. Парентеральное питание (следует начинать как можно раньше для нормализации состояния плода).

6. Ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал).

7. Антибактериальная терапия (показана при панкреонекрозе).

8. При возникновении угрозы прерывания беременности ее не пролонгируют.

Около 90% больных хорошо реагируют на это лечение, до разрешения заболевания проходит 3-5 дней. Хирургическое вмешательство показано при перипанкреатическом абсцессе, разрыве псевдокисты, при геморрагических и вторичных панкреатитах (при холелитиазе и развитии механической желтухи). Тактика такая же, как у небеременных.

Хирургическое лечение

1. Прерывание беременности при сроке до 12 нед.

2. После 36 нед - досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

3. Хирургическое вмешательство показано при гнойно-септических осложнениях.

4. В III триместре при наличии панкреатогенного перитонита производится кесарево сечение с последующим удалением матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.

Убедительных данных, свидетельствующих о благоприятном влиянии прерывания беременности на течение и исход острого панкреатита, не имеется.

Прогноз

До разработки медицинских и хирургических методов ведения панкреатита частота материнской смертности была очень высокой и составляла 37%. В настоящее время материнская летальность оценивается в 3,4%, фетальные потери - в 11%.

Острая кишечная непроходимость

Рост числа операций на брюшной полости и воспалительных заболеваний со стороны гениталий закономерно увеличил количество грозных осложнений спаечной болезни во время беременности. Частота в среднем составляет 1-3 случая на 10 тыс. беременностей, варьирует от 1 на 1500 до 1 на 66 500.

Виды кишечной непроходимости

Причины:

Сдавление растущей маткой спаек кишечника после предшествующих хирургических вмешательств (60-70%);

Заворот кишок;

Грыжи;

Новообразования.

При наличии спаек в брюшной полости есть три критических периода в течении беременности, в которые опасность развития острой кишечной непроходимости возрастает:

Выход матки из полости малого таза (3-4 мес беременности);

Опускание головки плода в малый таз в III триместре беременности;

Внезапное уменьшение объема матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления.

В эти периоды создаются предпосылки к изменению топографических взаимоотношений органов брюшной полости. Перемещение кишечных петель при наличии спаек ведет в ряде случаев к перегибам, сдавлению, ущемлению, завороту. Предрасположенность к возникновению острой кишечной непроходимости наблюдается у лиц, перенесших ап-

пендэктомию или операции на женских половых органах. Женщины относятся к группе высокого риска кишечной непроходимости во время первой беременности после хирургического вмешательства.

Причины кишечной непроходимости во время беременности и в послеродовом периоде

Спайки - 55%:

I триместр - 7%;

II триместр - 27%;

III триместр - 45%; Послеродовой период - 21% . Заворот кишок - 25%.

Непроходимость средних отделов тонкого кишечника - 11%.

Непроходимость слепой кишки - 36%.

Непроходимость сигмовидной кишки - 43%.

Непроходимость других отделов - 10% .

Инвагинация - 5%.

Грыжи, карцинома, аппендицит - 5% .

Другие причины - 10% .

Клиника

На рис. 115 приведены симптомы кишечной непроходимости.

Рис. 115. Симптомы и диагностика кишечной непроходимости

Боль постоянная, диффузная, или периодическая, каждые 4-5 мин при тонкокишечной непроходимости и каждые 10-15 мин при толстокишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости болевой синдром выражен больше, чем при завороте кишок и инвагинации. Исследование перистальтики кишечника мало помогает в установлении раннего диагноза обструкции, в начале заболевания также слабо выражено напряжение мышц живота. При тонкокишечной непроходимости обычно бывает рвота. На поздних этапах заболевания развиваются лихорадка, олигурия, шок вследствие массивной потери жидкости, ацидоза и инфекции.

При подозрении на острую кишечную непроходимость у беременных с указанием на оперативные вмешательства в анамнезе не следует откладывать проведение рентгенологического исследования, ибо риск тяжелых последствий недиагностированной кишечной непроходимости намного превышает риск рентгенологического исследования для плода. В начале заболевания примерно в 50% случаев рентген неинформативен, тогда производится повторный снимок через 4-6 ч. Чаши Клойбера очевидно указывают на кишечную непроходимость.

Заворот кишок - вторая по частоте причина кишечной непроходимости при беременности (около 25% случаев). Первичная обструкция обычно происходит в слепой кишке вследствие нарушений фиксации ее в правом латеральном канале. На рентгенограмме слепая кишка перерастянута и заходит на тень почек.

Инвагинация - нечастая причина кишечной непроходимости при беременности и сложна для диагностики, так как обструкция может быть преходящей и типичные рентгенологические признаки могут отсутствовать.

Лечение

Как проводить консервативную терапию, отражено на рис. 116.

После установления диагноза - лечение только оперативное (рис. 117), стабилизация основных жизненных функций, гидратация. Разрез - срединная лапаротомия. Хирургические принципы те же, что и у небеременных. В том случае, если в III триместре большая матка затрудняет доступ к кишечнику, вначале производится кесарево сечение.

Прогноз

Частота материнской смертности - 10-20% вследствие поздней диагностики и операции, неадекватной предоперационной подготовки,

Рис. 116. Пояснения в тексте

Рис. 117. Хирургическое лечение кишечной непроходимости

инфицирования, сердечно-сосудистой недостаточности и необратимого шока. Перинатальная смертность еще выше (26%), ее причины - материнская гипотензия, гипоксия плода.

Язвенная болезнь желудка

При беременности имеет место защитное, по-видимому, эстрогенообусловленное действие в отношении язв желудочно-кишечного тракта, поэтому встречаются они редко, хотя точная частота неизвестна.

Во время беременности снижается моторика желудка, желудочная секреция, возрастает секреция слизи.

Признаки язвенной болезни при беременности могут ошибочно расцениваться как признаки самой беременности (диспепсия, дискомфорт в эпигастрии). При перфорации язвы возникает болевой синдром, появляются перитонеальные симптомы, клиническая картина шока. Для диагностики показана гастроскопия.

В литературе сообщалось менее чем о 100 случаях осложнений язвенной болезни при беременности: перфорации, кровотечении, обструкции, (по большей части в III триместре). Высокая частота смертности обусловлена трудностями диагностики при беременности. При перфорации и кровотечении лечение хирургическое, при обструкции допустимы консервативные методы. В III триместре показано одновременно кесарево сечение для уменьшения вредного влияния на плод гипотензии и гипоксемии матери.

Спонтанный разрыв печени и селезенки

Спонтанное внутрибрюшное кровотечение при беременности имеет различные причины, в том числе травму, предшествующую патологию селезенки, преэклампсию-эклампсию. Точная причина часто неизвестна. Встречается относительно редко. Частота разрыва печени - 1 на 45 тыс. беременностей. Происходит в основном из-за преэклампсии, эклампсии, хотя возможен и спонтанный разрыв.

Клиническая картина разрыва печени характеризуется болью в животе, шоком, ДВС-синдромом с тромбоцитопенией, снижением уровня фибриногена. В типичных случаях гематома локализуется на диафрагмальной поверхности правой доли, но могут быть и внутрипеченочные гематомы. Для подтверждения диагноза применяются УЗИ, компьютерная томография.

При больших разрывах печени показана немедленная лапаротомия, возможны перевязка печеночной артерии, резекция доли печени, ушивание разрыва печени, тампонада; инфузионная терапия, лечение ДВСсиндрома. Хирургическая техника, опыт хирурга очень важны для выживания пациентки.

Разрыв селезенки - почти всегда следствие травматического инсульта в отдаленном или недалеком прошлом (обычно при травме грудной клетки или живота). Истинный спонтанный разрыв (не очевидная травма) обычно происходит во второй половине беременности и отражает эффект ослабления стромы селезенки от давней незамеченной травмы. У таких больных может быть геморрагический шок, клиника

«острого живота». Лечение хирургическое. Материнская смертность составляет около 15%, гибель плода - около 70%.

Разрыв аневризмы селезеночной артерии

По данным аутопсии, частота этой патологии у взрослых - 0,1%, в старческом возрасте - в 100 раз больше. В 6-10% случаев отмечается разрыв дефекта. 25-40% разрывов происходит во время беременности, особенно в III триместре. Материнская смертность при этой патологии - 75% (как и перинатальная), в основном вследствие неправильного диагноза и поздно начатого лечения. Разрыв обычно имеет место на поздних сроках беременности у беременных пожилого возраста и связан с атеросклеротическим поражением сосудов селезенки, портальной гипертензией и болезнью Ehler-Danlos 4-го типа. Часто расценивается как разрыв матки или отслойка плаценты.

До разрыва аневризмы симптомы либо полностью отсутствуют, либо непостоянны, наиболее частое проявление - периодическая боль в эпигастрии или левом верхнем квадранте живота. Важно обращать внимание на индукцию боли в эпигастрии при нагибании и наклонах. Хотя наличествует спленомегалия, образование обычно не выявляется, особенно на поздних сроках беременности. При аускультации может выслушиваться шум. Диагноз достоверен при визуализации на рентгенограмме в левом верхнем квадранте живота овального кальцинированного образования с центральной эхонегативной областью. В стабильной клинической ситуации для установления диагноза применяется ангиография.

При подозрении на заболевание нужна немедленная лапаротомия (совместно с хирургом) с целью улучшения исходов для матери и плода. Производится перевязка селезеночной артерии и резекция аневризмы, можно оставить селезенку при наличии коллатерального кровотока, но в большинстве случаев выполняют спленэктомию.

Патология тазовых органов

Кисты и опухоли яичников при беременности - второе по частоте осложнение после острого аппендицита, если рассматривать вместе абдоминальную и тазовую патологию. Образования яичников обычно бессимптомные, наблюдаются у 0,1% всех беременных женщин. Только в 2% случаев происходит разрыв этих образований, перекрут - значительно чаще (в 50-60%).

Особенно распространенное образование яичника на ранних сроках беременности - желтое тело беременности, редко превышающее 6 см в диаметре. Наиболее встречаемые патологические новообразования яичников - зрелые тератомы (21%), серозные цистаденомы (21%), кисты желтого тела (18%) и муцинозные цистаденомы.

При УЗИ определяются размер и консистенция образования. При одностороннем подвижном кистозном образовании без включений оперативное вмешательство может быть отложено до II триместра.

Дифференциальный диагноз:

Новообразования кишечника;

Миоматозный узел на ножке;

Тазовая почка;

Врожденные аномалии матки.

Показания к оперативному вмешательству при беременности:

Образование сохраняется после 15 нед и >6 см в диаметре;

Образование содержит солидный компонент или перегородки;

Образование содержит внутренние разрастания;

Имеется асцит.

Бессимптомные образования яичников, впервые диагностируемые в III триместре, обычно оперируют после родоразрешения.

Солидные опухоли яичников требуют хирургического лечения во время беременности в связи с возможной 2-5% частотой рака яичников и для предотвращения перекрута, разрыва или механического препятствия в родах. Солидные или кистозные образования яичников, выявляемые в I триместре, удаляют хирургическим путем во II триместре.

Перекрут ножки опухоли яичника, маточной трубы и широкой связки может привести к «острому животу» с картиной перитонита и шока. В этом случае обычно предполагаются другие причины, а диагноз перекрута устанавливается на операции.

Показано экстренное оперативное лечение. Правый яичник чаще вовлекается в процесс, чем левый. Боль сначала постепенная, непостоянная, затем усиливается. Перекрут чаще происходит во II триместре. Гистологически чаще это оказываются зрелые тератомы и цистаденомы.

Рак яичников

2-5% всех опухолей яичников при беременности - злокачественные (дисгерминома, незрелая тератома, серозная цистаденокарцинома).

Тактика лечения не отличается от таковой у небеременных - оперативное вмешательство с резекцией большого сальника. Вне зависимости от срока беременности рак яичников обычно лечится активно, с экстирпацией всех тазовых репродуктивных органов, о возможности такой операции пациентка должна быть предупреждена заранее.

Миомы матки

Частота - 0,3-2,6% от всех беременностей. Осложнения при беременности:

Нарушение питания;

Перекрут;

Механическое препятствие в родах.

Нарушение питания узла и перекрут ножки узла сопровождаются клиникой острой боли в животе и локальным мышечным напряжением. Обычно проводится консервативная терапия, при наличии перекрута изолированного узла на ножке и препятствия в родах показано хирургическое лечение. Миомэктомия при беременности не рекомендуется в связи с возможностью сильного кровотечения. При некрозе узла возможно развитие ДВС-синдрома, нужен контроль коагулограммы.

В начале боль острая, локализованная, желудочно-кишечные симптомы минимальны или отсутствуют. Может быть повышен уровень ферментов гладкой мускулатуры - ACT, ЛДГ, КФК. При УЗИ определяется локализация узла, размер, консистенция, наличие полостей. На ранних сроках беременности допустима диагностическая лапароскопия для дифференциации миомы от опухоли яичника, если УЗИ недостаточно информативно.

Нарушение питания миоматозного узла, как правило, возникает с явлениями угрозы прерывания беременности (повышение тонуса матки). При своевременной диагностике адекватная консервативная терапия (спазмолитики, токолитики) нормализует кровоток в узле миомы и сохраняет беременность без оперативного вмешательства. При достижении плодом жизнеспособности решение о методе родоразрешения и миомэктомии принимается индивидуально в отношении каждой больной.